姓名：

班级：

       寸照

系部：

学号：

原因：

班主任意见：

                                       签 字：

                                     年   月   日

系部意见：

                                      盖  章：

                                     年   月   日

学生处处长意见：

                                       签  字：

                                     年   月   日